Estas reflexiones surgen de un trabajo que venimos realizando sobre sistemas de salud comparados en el contexto de un Proyecto PDTS de la UNAJ dirigido por Arnaldo Medina y coordinado por Daniela Álvarez y fueron estimuladas por la conferencia ofrecida en esa universidad por la Magister Esperanza Echeverry López de la Universidad de Antioquia.   

El caso colombiano es interesante porque representa el modelo paradigmático de lo que muchas veces se recomienda para las reformas de los sistemas de salud en América Latina, fue un verdadero fracaso y el caso se transformó en uno de los sistemas más mercantilizados de nuestro subcontinente; conviene releerlo sobre todo en momentos en que el gobierno nacional pretende avanzar con la propuesta de Cobertura Universal de Salud (CUS) en medio del ajuste.

¿Por qué vale la pena prestarle atención? Porque la reforma neoinstitucionalista que se planteó en Colombia desarmó un modelo basado en un seguro público y social (el Instituto Colombiano de Seguros Sociales) que había impulsado la provisión estatal, iba hacia el seguro universal y podría haber sido el germen de un proyecto superador. En cambio, se fue deteriorando como consecuencia de los vaivenes económicos y por esa estrategia que ya vimos tantas veces de desprestigiar antes, para debilitar al Estado y proceder a la desregulación y las privatizaciones.

Para empezar a desarmarlo, a fines de los años '80, se municipalizaron buena parte de las unidades sanitarias, generando ya de por si inequidades regionales. En 1993 se promulga la famosa Ley 100 que crea todo ese enjambre de seguros privados (EPS) y que transforma en autónomos a los proveedores estatales (ESS), supuestamente con el propósito de crear un mercado de seguros y de provisión competitivo. Las EPS no iban a contratar más del 30% con sus propias instituciones prestadoras de servicios para evitar así la concentración vertical pero eso no se respeta y esa es una de las principales razones de los sobrecostos. Además, hubo más concentración regional en áreas con nivel socioeconómico mayor.

El modelo no estimula para nada la atención primaria ni la relación de ésta con los hospitales. Desde 2011 se estimula la conformación de redes, pero esta segmentación y fragmentación impiden su desarrollo.

La situación de los hospitales públicos autónomos empeoró. El gasto total en salud aumentó, pero tanto la cobertura como el servicio casi no mejoraron. Es que una parte de esos fondos se desvió a los seguros y a la gestión privada, y entonces comenzaron los rescates de hospitales quebrados. Los ingresos medios del personal son bajos. En contrapartida, un médico prestigioso que trabaja en un hospital privado en alta complejidad, puede cobrar 10 veces lo que el resto.

El modelo funciona con un segmento contributivo y uno subsidiado para sectores vulnerables. Éste último con parámetros muy discutibles que atentan decididamente contra una cobertura cuantitativa y cualitativamente aceptable. Se suponía que el Plan Obligatorio de Salud aseguraba la igualdad al menos en cierto nivel de cobertura mínimo, pero la lista positiva era muy estrecha y además ni siquiera se la cumplió como se debía. Por eso la Sentencia de la Corte de 2008 exigió la ampliación y unificación de planes de beneficios.  Los seguros intentaron evitar esa exigencia a través de guías de prestaciones con fuerte influencia de ellos mismos.  Hasta hoy los sectores vulnerables tienen una atención muy precaria. La cobertura en medicamentos es baja. La contracara son las primas y los copagos excluyentes.

Se trata de un intento de generar mercados donde no los hay y además donde actúan las elites económicas que obtienen rentas especulativas enormes, mantienen el personal estresado y con bajas retribuciones, una “cobertura universal” limitada, precaria, inequitativa social y regionalmente. Con un estado ausente en el control y muy deteriorado en la provisión. Y lo que es peor, sin una estrategia de atención definida en función de parámetros sociales, sino atravesada por la mercantilización, además de todo: caro. Esperanza Echeverry López le contó esto al público en la charla acerca de las luchas que los movimientos de salud colectiva están llevando a cabo para enfrentar el modelo.  

Ante un gobierno como el argentino actual que ajusta, que está dejando caer las unidades locales y los hospitales y propone un CUS sin aclarar en qué consiste, es necesario estar alertas.

* Ex director del Hospital El Cruce de Florencio Varela, director y docente del Instituto de Salud y actual vicerrector de la Universidad Nacional Arturo Jauretche (UNAJ).

** Docente del departamento de Economía y de Geografía y director de la Maestría en Políticas de Desarrollo y del Doctorado en Geografía de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la educación de la UNLP. Docente de UNAJ.

05-12-2018