En este libro María José Luzuriaga presenta un exhaustivo análisis de los procesos de privatización de los sistemas de salud en cuatro países de América Latina. En la primera parte del libro, expone, en un sólido marco conceptual, los fundamentos teóricos que contextualizan y sustentan su investigación científica. En la primera parte explica también los aspectos metodológicos por los que caminó para llevar a cabo este trabajo. En la segunda parte aborda el análisis de la política de las políticas en cada uno de los países y presenta, en la tercera, el análisis comparativo y los avances y los límites de los procesos políticos de privatización. Finalmente, presenta las conclusiones, bajo el título “análisis provisorio”.

En el marco conceptual, la autora analiza las diferentes tipologías que se utilizaron para caracterizar a los sistemas de salud. Los sistemas de salud con los que convivimos son complejos entrelazados de organizaciones, actores, intereses y conflictos que configuran una realidad que en última instancia no satisface la demanda de la salud, a la vez que satisface la demanda de ganancia. Las relaciones que vinculan el mundo de los intereses privados y los públicos son indispensables de analizar para comprender el rol que juega cada uno; cómo el Estado promueve acciones que terminan favoreciendo al sector privado, sin tomar en cuenta al público cautivo. La comercialización de planes y seguros de salud no puede explicarse sin el papel central del Estado, sea por acción u omisión; ni puede ser entendido sin apelar al contexto histórico y político en el que cada acuerdo y desacuerdo se lleva a cabo.

Se delimita un marco temporal que comienza en 1980 y se desarrolla hasta el 2015. Este marco temporal está justificado por el proceso que se vivió en Latinoamérica y en otras regiones a finales de los años 70, cuando las políticas neoconservadoras se imponían en el mundo. Se establece también un criterio geográfico, basado en los casos de Argentina, Brasil, Chile y Colombia, que se justifica tanto por las similitudes como por las diferencias que cada situación plantea. En los primeros años, Argentina, Chile y Brasil se encontraban bajo dictaduras caracterizadas por su crueldad y que llevaron a cabo una serie de reformas económicas lideradas por las escuelas monetaristas, que establecían como principio una serie de privatizaciones de activos públicos, entre ellos los vinculados con la salud. Colombia si bien mantenía una democracia formal, el crecimiento de los paramilitares durante ese período se asimilaba bastante con las dictaduras de los otros tres países. El endeudamiento externo y la dependencia del mercado financiero es otra característica en común de los 4 países para este comienzo del período.

A su vez se especifican los taxones que se requieren para describir los procesos más específicos de la privatización de la salud. En este sentido se describen las organizaciones que participaron de estos procesos en el desarrollo histórico de los países mencionados. La autora nos advierte sobre la escasa evidencia que existe sobre la eficacia de los procesos privatizadores, al tiempo que señala que la mayor parte de los análisis se encuentran sesgados ideológicamente e inmunes a las contrastaciones empíricas. Es interesante el enfoque que María José toma de Paul Starr, quien menciona los cuatro componentes que forman parte de los procesos privatizadores: ideas, teorías, retóricas y prácticas políticas. Uno de los obstáculos que la autora advierte es acerca de cierta simplificación que se realiza a partir de la oposición público - privado, como si fueran categorías prístinas, que no se entrelazan, que no se encuentran imbricadas y que no tienen una dinámica compleja que desmiente la simplicidad de la oposición.

En la primera parte se evidencian los límites que tienen las tipologías empleadas, promoviendo así el debate y dando impulso a la discusión teórica. Una de las principales críticas que María José toma, a partir de los trabajos de Marmor, es la que plantea que los modelos para las tipologías están basados en países como Alemania, Inglaterra y Estados Unidos, con lo cual la casuística se torna escasa para establecer luego extrapolaciones válidas. Otro de los problemas que se señalan es que estas tipologías poseen un carácter eminentemente sincrónico, con lo cual es difícil, a partir de ellas, capturar la dinámica de los procesos a lo largo del tiempo. Otra de las limitaciones que se explicitan es que estas tipologías no permiten observar los cambios políticos que se suceden en un mismo país, incluso no poseen conceptos que permitan observar como los términos de las políticas se van modificando en su sentido a lo largo del tiempo.

Con fuerte basamento en el marco conceptual se busca entender las particularidades y similitudes de los sistemas de salud de los 4 países estudiados. Así, en la segunda parte, María José se sumerge en las especificidades de las políticas de privatización de cada país. Cinco momentos definen el abordaje metodológico de esta sección: el contextual, en el que detalla los aspectos sociopolíticos y económicos en que las políticas fueron formuladas; el del origen, en el que describe los objetivos y fundamentos de las políticas implementadas; el momento del desarrollo, en el que abarca las organizaciones participantes, las propuestas presentadas y los procesos de negociación, entre otros; la puesta en marcha, en el que identifica y describe los factores que posibilitaron y limitaron la implementación de las políticas; y por último el análisis de los resultados de las políticas seleccionadas. Y en la tercera parte se realiza la enriquecedora comparación del análisis.

Habría, en palabras de la autora, distintos sentidos de lo público en los sistemas de salud. En un extremo del proceso de privatización se encuentran Chile y Colombia, en los que la privatización fue central entre sus políticas. Por otro lado Brasil, donde el estado tiene un rol preponderante. El otro caso es el argentino, donde al ámbito privado y estatal se le suman las Obras Sociales sindicales.

En Chile, impera la idea de subsistemas separados; el subsector público a partir de un único plan que se aplica y se financia por igual a todos sus afiliados sin contemplar vulnerabilidades particulares y el subsector privado constituido por las ISAPRES, con una regulación estatal insuficiente y que, a su vez, captan la cotización obligatoria de los trabajadores que optan por prestación privada retirando dicha cotización o aporte del seguro público.

En Colombia, el sistema público está claramente delimitado, la afiliación es también obligatoria a través de las empresas públicas o privadas con cobertura diferencial, las denominadas EPS. Pero el sector predominante es el privado. Colombia fue también uno de los países que, a fines de los años 70, adoptó políticas neoconservadoras, usado como modelo de la privatización de los sistemas de salud desde los 90 hasta la actualidad; políticas que aún siguen rigiendo los destinos económicos del país.

En el otro extremo está Brasil, uno de los pocos países con sistema público universal de salud. El sentido de lo público en el SUS (Sistema Único de Salud) brasileño, se encuentra fuertemente vinculado a la cuestión democrática y al principio de universalidad (vinculado incluso a la lucha contra la dictadura); está financiado completamente por el gobierno y por ley debe proveer atención a quien la requiera, por lo que en caso de que los servicios del Estado no puedan satisfacer el requerimiento, puede recurrir al sector privado.

Argentina representa el caso intermedio. En este país, la organización y el financiamiento del sistema de salud denotan una fusión de lo público con elementos privados: mientras la red de hospitales y servicios de salud prestan atención gratuita a quien la demande, el financiamiento es principalmente a partir de recursos fiscales, pero se reciben pagos ocasionales del sistema de seguridad social cuando atiende a sus afiliados. Por otro lado, están las empresas de medicina privada con escaso marco regulatorio estatal y cierto uso del sistema público sin retribución. Y un actor que es particular en la Argentina, es el de las Obras Sociales, en su mayoría pertenecientes a organizaciones de trabajadores y que poseen un papel preponderante en el interjuego del sistema de salud en su conjunto.

En síntesis, la autora identifica una tendencia a la privatización de los sistemas de salud dada por la participación creciente de organizaciones que comercializan planes y seguros de salud y por el retroceso de la regulación estatal y del costo destinado a la salud por parte del Estado. En vistas de que las políticas de achicamiento estatal no se destinan exclusivamente al sector salud, suena paradójico que sean las mismas, las que en parte limitan la expansión del proceso privatizador: el trabajo informal, el desempleo, el bajo nivel de ingresos, el acceso restringido a la educación, etc. La amplia documentación estudiada y el profundo análisis realizado señalan otras limitaciones halladas, que provienen del sector judicial, de algunas instituciones gubernamentales como las defensorías, de las resistencias del sector empresarial, del sector profesional y también del sector sindical en los casos de Argentina y de Colombia.    

En definitiva, el libro expone desde su título la compleja dinámica social que en el caso de las políticas de salud hace difícil, al menos en el contexto latinoamericano, minimizar la distancia entre la declaración de la salud como derecho humano y la real constancia de los accesos limitados en la atención en salud. La alegación de la incapacidad del Estado y la insuficiencia de lo público, a la vez que la mayoría de las personas utilizan el sistema público, forman parte de las contradicciones que funcionan como reproductoras de las desigualdades y atentan contra la constitución de un sistema universal de salud en los cuatro países estudiados.

Así, el libro interpela una discusión constante de las sociedades humanas, la relación público/privada y los fundamentos de solidaridad. Siguiendo las ideas de María José, podemos plantear que la conformación de un sistema universal de salud implicaría para empezar, reconocer y dar lugar al principio de solidaridad bajo el cual podría existir una participación regulada de actores privados en el sistema de salud, tal que pueda funcionar un fondo solidario de redistribución que considere riesgos y vulnerabilidades y se sustente en un sistema basado en la ciudadanía universal.

No sería un sistema al estilo CUS (Cobertura Universal de Salud) como el implementado en varios países -entre ellos el caso colombiano descripto en este libro- y propuesto para la Argentina en años recientes; porque no sería un sistema que apunte primeramente a recortar el gasto en salud y a reducir la función garante del Estado. Sería un sistema que tome fuertemente los principios de integralidad, igualdad y universalidad. Ante los recursos escasos existen con certeza alternativas para ampliar y mejorar la cobertura sin incrementar costos o por lo menos evitar que ese incremento caiga sobre los sectores de menores recursos. Se tratará de generar las ideas correspondientes y probarlas. Es precisamente la dificultad de pasar de declaraciones a acciones concretas lo que forma parte del abordaje que en este libro de María José nos invita a reflexionar.

* Dra. Marina Gabriela Zunino, Universidad Nacional de Lanús, Departamento de Salud Comunitaria.
** Dr. Diego Díaz Córdova, Universidad Nacional de Lanús, Departamento de Salud Comunitaria.

14-11-2019