Excepcionalmente, en el gasto farmacéutico, se contempla un porcentaje de participación del usuario. Existe un sistema descentralizado en la prestación del servicio por parte de las comunidades autónomas, pero bajo una integración en el Sistema Nacional de Salud (SNS) que se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios de salud de las comunidades autónomas. En España, con una población de 47,3 millones de habitantes –de los que un 12% son extranjeros–, están en funcionamiento 790 hospitales (1,8 por cada 100.000 habitantes) y 3.006 centros de salud en los que trabajan 114.000 médicos y alrededor de 157.000 profesionales de la salud. El gasto sanitario total es del 9,1 % del PBI, compuesto por el 6,5 % del PIB (1.550 euros por habitante) de carácter público más el privado del 2,6% del PIB (630 euros por habitante). Los países de la Unión Europea (UE-27) gastan de media un 9,0% del PIB, con un rango que va desde el 12% en los Países Bajos, Alemania o Francia hasta el 6% en Estonia o Rumania. El sistema es universal, en el sentido que toda la población en principio está cubierta, incluyendo los extranjeros en situación regular de empleo. Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España pueden recibir asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles en casos de urgencia por enfermedad grave o accidente, asistencia al parto y si son menores de dieciocho años.

Estructura organizativa

De acuerdo con las previsiones constitucionales, todas las comunidades autónomas han asumido competencias en materia sanitaria. Cada comunidad autónoma cuenta con un servicio de salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra todos los centros y servicios. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud es el órgano permanente de coordinación, cooperación y comunicación de los servicios de las comunidades autónomas con la Administración del Estado. Está constituido por el/la ministro de Sanidad y los consejeros de sanidad de las comunidades autónomas. Se reúne al menos cuatro veces al año y los acuerdos se plasman en resoluciones adoptadas por consenso. Una Comisión Delegada, presidida por la secretaria general de Sanidad y un representante de cada comunidad autónoma con rango de viceconsejero, actúa como órgano de apoyo en la preparación de las sesiones del Consejo Interterritorial. Existe también un Comité Consultivo por el cual se hace efectiva la participación de las organizaciones sindicales y empresariales. Sus funciones son informar, asesorar y formular propuestas en temas que resulten de interés para el mejor funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

La prestación del servicio se organiza en dos niveles asistenciales: la atención primaria y la atención especializada. La primaria se brinda en los centros de salud donde trabajan equipos multidisciplinares integrados por médicos generalistas, pediatras y personal de enfermería. Se solicita la cita previa por teléfono y generalmente se acuerda para dos o tres días después (si se trata de una urgencia, se puede acudir directamente al hospital). La atención especializada se presta en centros de especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Aquí las citas también son telefónicas y la demora puede llegar a ser superior al mes. En las intervenciones quirúrgicas pueden llegar a ser bastante superiores. La ventaja del sistema es que cuando el paciente llega al hospital la espera suele ser sólo de 15 a 20 minutos. Al ingresar recibe un código alfanumérico, de modo que todo el mundo, ya sea hijo del rey o de un agricultor, recibe la misma atención. Toda la información clínica es recogida en una biografía sanitaria a la cual se tiene acceso por internet a través del portal del paciente. La construcción de hospitales ha sido intensa en los últimos diez años, de modo que en general son instalaciones modernas, con la infraestructura técnica más avanzada, y habitaciones individuales para los casos de internación. Como muestra del uso intensivo de las instalaciones se destaca el amplio horario de las intervenciones quirúrgicas, que tienen lugar desde las 8 hasta las 23 horas.

La prestación farmacéutica

En pacientes hospitalizados la prescripción farmacéutica comprende los productos que necesite cada uno en base a los medicamentos que han sido autorizados por la Agencia Española de Medicamentos. En los otros casos está sometida al sistema de precios de referencia. El paciente acude a la farmacia con su tarjeta sanitaria para que se compruebe que la medicación ha sido prescripta por un médico del Sistema Nacional de Salud. Se establece un sistema de aportaciones del usuario en función de tres criterios: renta, edad y grado de enfermedad. Quienes han agotado el subsidio de desempleo o son perceptores de rentas mínimas de inserción no pagan nada. Los pacientes con enfermedades graves o crónicas tienen que abonar un 10 % con un límite máximo de aportación que se actualiza según el índice de precios al consumo. Para los pensionistas se establecen límites máximos de aportación al mes en función de la renta, que generalmente no superan los 8 euros. En general se considera que el gasto farmacéutico es muy elevado por lo que existen algunas propuestas para aumentar el uso de genéricos, realizar compras por el sistema de subastas o limitar por ley el marketing/promoción de las empresas al 5% del gasto global.

Privatización de la gestión

Ni en España ni en ningún país europeo existen obras sociales a cargo de sindicatos como acontece en la Argentina. En cuanto a las denominadas “prepagas”, la sanidad privada supone en España el 30% del gasto sanitario total, da cobertura a 10 millones de usuarios y cuenta con 5.100 camas hospitalarias. Un afiliado a una empresa privada como Sanitas paga alrededor de 150 euros al mes. En cuanto al actual modelo sanitario público en España, está regulado por la Ley General de Sanidad aprobada en 1986 que ha diseñado un modelo basado en el del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS por sus siglas en inglés). Por consiguiente está basado en una provisión mayoritaria y hegemónicamente pública. No obstante, hubo que aceptar excepciones a ese modelo por la situación generada en algunas comunidades autónomas, como era el caso de Cataluña, que tenía un modelo sanitario mixto con una tradición de entidades privadas (mutuas, fundaciones, centro de Iglesias) históricamente dedicados a la salud. En la Comunidad de Valencia se puso en marcha en 1999 el Hospital de Alzira, basado en un modelo de concesión administrativa por el que una empresa privada construye un hospital de nueva creación que se hace cargo de la atención sanitaria de un área. De modo que en este caso la provisión y gestión es totalmente privada. A cambio la concesionaria recibía una cantidad económica fija por habitante de la comarca con derecho a la asistencia. El contrato tenía una vigencia de diez años, a partir de los que la titularidad del edificio pasaría a manos públicas, aunque existía la posibilidad de que la entidad privada prorrogase el tiempo de explotación por otro periodo. El modelo se ha extendido posteriormente a otros centros de la Comunidad Valenciana (Denia, Torrevieja, Manises y Elx-Crevillent) y de Madrid (Valdemoro, Torrejón, Móstoles, Collado-Villalba).

Otro modelo denominado de Iniciativa de Financiación Privada (PFI por sus iniciales en inglés) fue propiciado en algunas de las comunidades autónomas gobernadas por el Partido Popular. Comienza en Madrid en 2007 y se extiende a otras comunidades como Baleares, Castilla-León y Galicia. Se parte de la idea de que manteniendo la titularidad y el control público se pueden introducir sistemas de gestión privada para favorecer la eficiencia del sistema sanitario. Es un modelo que copia al que dispuso en el Reino Unido durante el gobierno conservador de John Major en 1992 y que posteriormente se ha extendido a muchos países del mundo (Australia, Canadá, República Checa, Finlandia, Francia, Grecia, India, Irlanda, Japón, Israel, Malasia, Holanda, Noruega, Portugal, Singapur y Estados Unidos). El sistema PFI consiste básicamente en que una empresa o un grupo de empresas privadas construyen un centro financiando la inversión necesaria y luego las administraciones públicas le pagan durante un plazo de entre 20 y 30 años según los casos, un canon previamente establecido. Además las empresas privadas se suelen hacer cargo de las actividades de mantenimiento y gestión administrativa, es decir todas excepto la enfermería y la práctica médica. En España los primeros hospitales PFI se construyeron en la Comunidad de Madrid, un total de 6 centros, constituyéndose una fundación pública para gestionar cada uno de ellos. Según algunos expertos, el sistema resulta caro debido a los elevados intereses de los préstamos como al hecho de que permite manipulaciones financieras que encarecen los costes, al estar ligados los contratos a actualizaciones automáticas con indicadores financieros (tasa Libor).

La excelencia profesional

Existe una prevención comprensible hacia la prestación privada de los servicios de salud. La empresa privada busca, dentro de la lógica del capitalismo, maximizar los beneficios y, por consiguiente, los resultados en materia de salud pasan a ocupar un lugar secundario. Por otro lado se produce un problema de información asimétrica ya que los proveedores del servicio sanitario tienen mayor información sobre los problemas de salud que los pacientes, lo que les permite influir y anular la libertad de elección necesaria para el correcto funcionamiento de un mercado. En cuanto al problema de las externalidades, el sistema sanitario público garantiza la cohesión entre territorios y la accesibilidad a la atención en todos los puntos de la geografía donde el sector privado no tiene interés en ofertar servicios. Sin embargo, también es cierto que la gestión pública no siempre consigue los mismos resultados que la gestión privada. Por ello se considera necesario profesionalizar la gestión sanitaria pública poniendo en marcha un sistema de formación de especialistas en gestión sanitaria. Una de las características de la sanidad pública española es la excelencia de sus profesionales. La calidad de los médicos y enfermeros se garantiza a través del sistema de formación de especialistas que en el caso de los médicos se denomina MIR (médico interno residente). Se accede a través de un concurso-oposición, un examen que se celebra anualmente y que permite acceder a la formación especializada según la nota alcanzada en la prueba. Para determinar la puntuación, cuenta el expediente académico en un 10%, y el 90 % restante es el resultado de la nota obtenida en el examen. Luego, la duración del programa de formación, que se hace en los centros debidamente acreditados, depende de la especialidad elegida y oscila entre dos y cinco años, periodo durante el cual los residentes reciben un sueldo de alrededor de 1.200 euros mensuales. Cabe aquí añadir que en España el acceso a la función pública siempre tiene lugar a través de rigurosos exámenes de concurso-oposición para cubrir los más variados puestos, incluso los de jardinero, tanto en el Estado nacional, las comunidades autónomas o los ayuntamientos. Varias son las ventajas que ofrece esta fórmula. La primera, como es obvio, es la igualdad de trato ya que en un sistema de selección tan riguroso no existe posibilidad alguna que alguien resulte seleccionado por ser familiar, amigo o correligionario de un dirigente político. Aquí no cuentan las pautas de clientelismo, nepotismo y afinidades políticas que son tan habituales en América Latina. La nota obtenida, reflejada en las listas que luego se hacen públicas para garantizar la transparencia del procedimiento, es el único criterio objetivo de selección. De este modo las personas seleccionadas son en principio las más preparadas y capacitadas. Por otra parte, las elevadas exigencias del sistema de oposición, que obliga a los concursantes a preparar sus exámenes invirtiendo mucho tiempo de estudio –algunos hasta un par de años adicionales una vez terminada su carrera– constituyen una barrera contra cualquier forma de corrupción o de favoritismo. Téngase presente que este sistema de selección se utiliza también para designar policías, inspectores fiscales, inspectores de trabajo, de aduana o cualquier otro funcionario público que eventualmente puede llegar a cumplir funciones de vigilancia. Nadie que ha tenido que invertir tanto tiempo y esfuerzo en obtener una plaza de estas características se muestra luego dispuesto a arriesgarla en una operatoria ilegal. Es indudable que los ciudadanos esperan, como es comprensible, que la administración pública preste sus servicios con eficiencia, sin demoras, y actuando con absoluta imparcialidad. Reconocer esta demanda es el único modo de obtener la legitimidad y el reconocimiento social que merece lo público.

^{El Cohete a la Luna - 27 de junio de 2021}