Cuando el pasado 18 de diciembre la vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner llamó a repensar la actual configuración del sistema de salud como primera prioridad de la Argentina post-pandemia, seguramente generó sorpresa en quienes podían intuir, quizás, una mención al Poder Judicial y su postergada reforma allí arriba en las consideraciones. La referencia de la dos veces presidenta de la Nación, sin embargo, apunta a una fibra central del debate global que habilitó la irrupción del COVID-19: la fragmentación y el desfinanciamiento de los sistemas sanitarios. En estos mismos términos lo expresa un paper publicado a principios de este mes por la prestigiosa revista The Lancet, en cuyas reflexiones finales se desataca que “los sistemas de salud verdaderamente universales que hayan integrado capacidades para la salud pública y estén alineados en todos niveles de gobernanza, serán nuestra defensa más sólida contra la próxima gran pandemia”.

La discusión en torno a las transformaciones estructurales que demandan servicios de salud desbordados, en mayor o menor medida, por la crisis del COVID-19, atraviesan el globo de Este a Oeste y de Norte a Sur. 

Con miras a contener el brote epidémico del nuevo coronavirus en la ciudad de Wuhan, la República Popular China debió resolver, en primer lugar, las brechas existentes entre complejos hospitalarios y centros de atención primaria de la salud (CAPS), que colocaban a estos últimos en desventaja respecto a dotación relativa de recursos y capacidades técnicas. Esta asimetría afectó seriamente las acciones de prevención, alerta temprana y triage que suelen asumir las unidades del primer nivel atención, provocando un virtual colapso de los hospitales y clínicas de mediana y alta complejidad: entre el 22 y el 25 de enero de este año recibieron más de 75 mil pacientes, en su mayoría con síntomas leves.

¿Cuál fue el origen de este desequilibrio? El proceso de transición hacia una economía de mercado iniciado a mediados de los ochenta implicó, entre otras cosas, que los servicios médicos chinos comenzaran a operar como estructuras auto-financiadas a partir de las utilidades obtenidas por cantidad de procedimientos diagnósticos y prescripciones farmacéuticas. Bajo esta lógica de mercantilización, los proveedores sanitarios iniciaron una competencia feroz en pos de aumentar su número de pacientes, alzándose los hospitales con la parte del león. El primer nivel de atención, por su parte, quedó desfinanciado y con serias restricciones de personal. Por ello, pese a que muchos hospitales de Wuhan se vieron desbordados desde fines de diciembre de 2019 por consultas e internaciones a causa del coronavirus, los CAPS solo advirtieron el alcance del brote cuando se decretó la cuarentena. 

La respuesta de las autoridades sanitarias chinas fue rápida e implicó avanzar en cuestión de días sobre reformas discutidas por años. El objetivo principal fue integrar los servicios de salud de Wuhan con foco en el fortalecimiento del primer nivel de atención, lo cual implicó, de hecho, suspender la acción del mercado como elemento ordenador en la asignación de pacientes y recursos. Se redistribuyeron dotaciones de trabajadores de la salud desde los centros de mayor complejidad a los CAPS y hospitales modulares. Se les indicó a las personas con tos y fiebre que fueran directamente a los CAPS para recibir un diagnóstico inicial, accediendo a los servicios hospitalarios solo en caso de ser derivados. Gracias a esto, el número de pacientes que ingresó a las unidades de febriles en hospitales se redujo en un 50%, lo que ayudó a disminuir el hacinamiento y los riesgos de infección cruzada.

En un discurso del 14 de febrero, el presidente Xi Jinping declaró, justamente, que una prioridad clave en la lucha contra el COVID-19 había sido “fortalecer la construcción de equipos de salud pública y el desarrollo de capacidades en prevención y control de los Centros de Atención Primaria de la Salud, para que problema pudiera resolverse en origen”. En ese misma línea, Ma Xiaowei, director del Comité Nacional de Salud, destacó la necesidad de que los CAPS actúen en el futuro como centinelas para detección, diagnóstico, aislamiento y tratamiento temprano del virus.  

La dependencia de entidades sanitarias privadas que compiten entre sí también fue responsable, en gran parte, de la respuesta fragmentada que dio el sistema de salud de los Estados Unidos al avance de la pandemia. Ello llevó a que, conforme la situación epidemiológica en Nueva York se deterioraba, el gobernador Andrew Cuomo anunciara en marzo un plan de integración de hospitales públicos y privados en todo el estado. Más de 200 entidades sanitarias fueron virtualmente fusionadas de una sola vez, lo que permitió compartir suministros, reasignar personal y equilibrar capacidades respectivas. Un artículo del mes de julio de la revista Fortune llamó a los líderes estadounidenses a construir un sistema de salud menos fragmentado y capaz de hacer frente a la próxima crisis sanitaria.  

Es muy probable, por otra parte, que la entrante administración de Joe Biden busque movilizar transformaciones en un sistema que salud que a pesar de contar con un presupuesto global de 3,8 trillones de dólares y más de USD 10.500 per cápita (muy por encima de cualquier otro país en el mundo), deja cerca de 30 millones de personas sin prestación alguna. Biden defendió a lo largo de las primarias demócratas la idea de "una opción pública" complementaria a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act), también conocida como "Obamacare". Entre las aspiraciones de quien el próximo 20 de enero se convertirá en el 46° presidente de los Estados Unidos, se encuentran la expansión de la cobertura sanitaria y las protecciones asociadas, incluidas primas y costos compartidos más bajos, y el control de precios de los medicamentos recetados. ¿Acaso el intento de reforma sanitaria demócrata coincidirá, al menos cronológicamente, con el que podrá impulsar el Frente de Todos en la Argentina? Solo el tiempo dirá. Lo que es seguro es que ambos bloques políticos deberán lidiar con fuertes resistencias en sus respectivos congresos al momento de hacerlo. 

Del otro lado del Atlántico, en Francia, el impacto de la pandemia también atizó el debate sobre el estado de situación de la salud pública, con eje en las asimetrías territoriales existentes y las malas condiciones laborales. A fines de mayo pasado, el Palais de l'Élysée lanzó una consulta nacional denominada Ségur de la Santé, nombre derivado de la Avenue de Ségur, en París, donde se ubica el Ministerio de Salud y Solidaridad. El relevamiento se basó en cuatro pilares: transformar las profesiones y mejorar a quienes brindan atención; definir una nueva política de inversión y financiamiento para la salud; simplificar radicalmente las organizaciones y el día a día de los equipos; y federar los actores de la salud en los territorios al servicio de los usuarios”. Inicialmente se suponía que la consulta duraría un mes, pero se extendió varias semanas más, durante las cuales se sucedieron diversas manifestaciones protagonizadas por trabajadores sanitarios en reclamo de mejoras salariales y mayor inversión pública en el sector.

El 13 de julio, finalmente, el gobierno francés anunció que destinaría una partida extra de 7.600 millones de euros al año para personal paramédico y no médico. Para médicos y médicas se dispuso una erogación adicional de 450 millones de euros, con miras a revalorizar la compensación de aquellos que trabajan solo en el hospital público. Una semana después de la firma de este acuerdo sobre salarios se anunciaron 33 medidas para mejorar el funcionamiento y organización del sistema de salud, incluyendo el compromiso de invertir 6 mil millones de euros en renovación de equipos, mejoras edilicias y promoción de la telemedicina. “El presidente Macron no quiere hacer pequeños cambios e invertir pequeñas cantidades de dinero extra en el sistema. Necesitamos una reforma sistémica”, señaló una de las portavoces del gobierno francés a la sazón. 

En la India fue el parlamento el que, a través del Comité de Asuntos Domésticos, tomó la posta del reformismo sanitario. Según un informe publicado el pasado 21 de diciembre, el Comité recomendó a las autoridades del poder ejecutivo avanzar hacia una Ley de Salud Pública Integral, capaz de aumentar la inversión en infraestructura y regular el desempeño de los hospitales y clínicas privadas, a fin de evitar acciones especulativas de este sector en tiempos de crisis. “El informe es un llamado oportuno a reformar un sistema de salud fragmentado”, indicó The Hindu -el segundo diario en inglés más vendido del país- en una editorial dos días después. La solución, continúa el periódico, consiste en “crear un sistema financiado enteramente por recursos fiscales, en el cual el Estado sea el único proveedor de servicios de salud”. 

El desafío de superar la fragmentación y el desfinanciamiento de los sistemas nacionales de salud, junto al objetivo de marchar hacia un esquema integrado y con recursos suficientes, son un componente central de la agenda pública a nivel global. 

¿Cuál es el panorama en la Argentina? Como señaló la vicepresidenta en el Estadio Único de La Plata (que próximamente llevará el nombre de Diego Armando Maradona), en nuestro país conviven tres subsistemas: el público, de la seguridad social y el privado. El primero, además, se desagrega en una administración nacional y 24 gobiernos provinciales, mientras que el segundo se atomiza en casi 300 fondos de gerenciamiento y atención de la salud. A esta dispersión se suma la segmentación, en tanto las prestaciones de prepagas y obras sociales se definen fundamentalmente por la capacidad de pago de sus aportantes. En estas condiciones, ¿cuáles son las posibles vías para converger hacia un sistema integrado y solidario que garantice el acceso universal a la salud? Lejos de poder contestar esa pregunta en plenitud, un primer paso implicará, necesariamente, la generación de acuerdos entre el gobierno nacional y las administraciones provinciales, de manera que esto permita identificar ejes comunes en la negociación con los otros dos subsistemas. 

Normalmente, la política sanitaria no gana espacios en los titulares de los diarios. La atención hacia los temas de salud suele concitarse en momentos de emergencia, como el que estamos atravesando. Este triste dato debería, al menos, generar una ventana de oportunidad para debatir qué sistema de salud se debe la Argentina. Más aún cuando la pandemia ha puesto de relieve las profundas asimetrías existentes a lo largo y ancho del país en materia de acceso y prestación, producto del abandono de los esquemas solidarios que nos legó la reforma del Estado en los '90, en un proceso asimilable al de la irrupción de las AFJP en el ámbito previsional. 

Resulta necesario fortalecer la rectoría del Estado para incidir en estos retos, reposicionando la salud pública y generando una nueva gobernanza sobre el sistema de salud en su conjunto. El aumento de la inversión en el primer nivel de atención y la recomposición del salario de trabajadores y trabajadoras de la salud deberán estar al tope las prioridades. 

- Santiago Lombardi Bouza, Médico y diplomático. Docente de la Maestría en Relaciones Internacionales de FLACSO Argentina.

^{Cenital - 3 de enero de 2021}